2019年6月3日14时44分，浙江某发电公司运行人员许可《脱硫脱水楼3号真空皮带机处消防水管道漏点处理》工作票，工作地点为脱硫脱水楼3号真空皮带机层。设备部综合专业点检员李某（死者，男，30岁）为点检签发人。

　　6月4日12时41分，工作负责人马某、工作班成员熊某以及焊工赵某东到脱硫脱水楼3号真空皮带机层脱水机旁边进行消防水管的漏水处理工作。14时56分，点检员李某到达现场查看漏点消除情况。15时左右，消除漏点工作完成。15时04分，李某带熊某离开3号脱水机去碎煤机室打开消防水隔离门。15时09分，李某和熊某将隔离门完全打开后，给马某去电，确认已不再漏水。15时12分，点检员李某和熊某回到3号真空皮带脱水机尾部消防水管处。15时17分，李某在微信工作群中提醒蓝巢脱硫班班长舒某“缺陷验收”。

　　15时21分，确认漏点消除后，焊工赵某东离开现场。工作负责人马某准备恢复消防水管支架，并用工具敲打消防水管检查支架牢固程度。李某在吊物孔另一侧听到后喊：“别敲了，再敲就漏了”。15时23分，马某前往3号脱水机头部取安全带，穿戴完毕后返回，准备支架恢复后给消防水管道刷漆。

　　根据马某和熊某的问询笔录，马某取完安全带返回消防水支架处后，熊某从吊物孔另一侧走过来监护马某作业，李某跟着熊某也来到吊物孔同侧，此时三人均处于吊物孔同侧的狭小平台（查看脱水机头部视频监控，15时24分30秒，视频中出现李某在狭小平台上活动的画面）。之后，熊某在监护作业过程中，回头看到李某站在滚筒边上，正面对滚筒，李某还和熊某说了句话。熊某监护马某工作中再次回头，发现李某面对滚筒向滚筒倾斜。熊某立即叫马某，让马某帮忙去拉李某。此时，李某头部已进入3号真空皮带尾部拉紧滚筒和转向滚筒之间（实际卷入位置见图一），熊某立即拉尾部红色急停把手，15时25分52秒，脱水机停运。

　　15时26分，工作负责人马某给班长杨某海（脱硫班有两个班长）电话报告，之后与熊某试图徒手将李某拉出未果。杨某海从一单元主控室赶赴现场路途中，给另一名班长舒某去电，让其帮忙联系专工王某发。15时28分，王某发接到舒某电线分给蓝巢项目经理杨某波电线分给综合点检长李某亮电线分，王某发到现场后下令用角磨机切割滤布，蓝巢项目部6人将李某沿步道抬出。蓝巢项目经理杨某波15时37分给综合点检长李某亮电话报告此事，当天李某亮在杭州出差，电话中让蓝巢项目部派面包车立即送伤者去西周镇医院，杨某波立刻联系面包车司机在零米就位等待。15时38分左右，另一名综合点检赵某在附近检查，听到点检李某出事，拨打了急救电线分，李某亮给副总工程师兼安监部主任刘某电话报告，刘某在会场内向正在开视频会的生产副总经理报告，随后与安监部主任助理马某共同前往现场，到达现场后蓝巢3人正在抬李某进入面包车，电厂主要领导紧跟面包车至镇医院，后转院至市第四医院，19时55分，伤者抢救无效死亡。医院出具的死亡证明是：“颅内损伤、胸部损伤”。

　　根据现场参与救援的蓝巢项目部马某、熊某、杨某海问询记录，3号真空皮带脱水机停运时，李某肋骨以上部位卷入滤布滚筒之间，面部左侧倾斜朝下，左臂挤压在身体与滚筒之间，右臂在滚筒外、滤布里，双脚离地约70公分。将李某救出后，仍有心跳，但已昏迷不醒，头部未见变形，左侧面部、口鼻挤压出血，滤布切割后，安全帽壳掉落在下方水槽处，安全帽内衬还在头上。示意图见图二。

　　15时36分，浙江某发电公司总经理、党委书记、副总经理正在参加集团公司视频会议，接到汇报，立即启动人身伤亡事故应急预案，紧跟蓝巢项目部面包车赶至镇医院，积极联系医院领导，请求医院不顾一切代价全力抢救，后又紧急转院到市第四医院抢救，同时联系市医院专家会诊急救。

　　16时10分，浙江某发电公司汇报镇安监所和镇派出所。16时32分，镇安监所和镇派出所来人进行事故调查，20时，镇派出所问询蓝巢项目部作业人员。

　　16时30分，浙江分公司接到发电公司总经理电话汇报。浙江分公司总经理立即带领生产副总经理和安生部人员赶赴事发公司，同时指示事发公司要全力以赴抢救伤者，立即组织调查分析。

　　18时左右，浙江分公司在途中仔细地了解事故简要经过和伤者情况后，汇报集团公司安全监督与生态环保部、生产调度中心、总值班室以及国家能源局浙江监管办公室。

　　19时50分，浙江分公司领导到达现场，立即成立事故调查组，开展事故调查，同时要求分公司系统企业停止一切不必要的现场作业，立即开展全面隐患排查治理。

　　19时55分，伤者抢救无效死亡。浙江分公司将后续情况汇报集团公司安全监督与生态环保部、生产调度中心以及国家能源局浙江监管办公室。

　　6月5日上午，由县应急管理局、公安局、工会、纪委、检察院8人组成的地方政府事故联合调查组对事故现场进行查看，查阅有关的资料，询问有关人员，也初步认定此次事故不属于安全生产事故，属于意外事故。

　　依据3号真空皮带脱水机头部视频监控、对有关人员的问询笔录以及事故现场踏勘、测量、模拟试验，分析原因如下。

　　身心不适、情绪低落，是发生意外事故的直接原因由于现场视频监控不能全覆盖，唯一的远端视频监控中李某最后一次出现发生在15时24分30秒，DCS显示急停信号发生在15时25分52秒，仅从视频监控无法确定李某身体失稳的具体过程。根据现场作业环境、模拟试验和调查取证，推断李某是由于

　　地方政府事故联合调查组在事故调查时，发现李某办公桌和档案柜内发现大量药物，其中11种药品有服用痕迹，李某同事也证明其最近一直在用药。其中一种药物“泮托拉唑肠溶片”，主要功效是治疗十二指肠溃疡、胃溃疡、中重度反流性食管炎。不良反应有偶尔引起头痛、过敏休克反应，亦会引起恶心、头晕、视力障碍（视物模糊）。另一种药物“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊”，主要功效是治疗上呼吸道症状和鼻窦炎，不良反应有困倦、口干、乏力、头晕等。

　　父母离异多年，母亲与李某夫妻一同生活，婆媳长期不和。李某岳父向浙江某公司善后工作人员提出要求，“要看一下李某手机，原因是说李某两口子闹意见，李某出事前天女儿回娘家住了，微信中有小两口拌嘴的内容，担心让李某母亲发现后找他们麻烦。拿到手机后，李某爱人删除了微信聊天记录，同时把手机里所有涉及她的照片全部删除了，并提出将手机放入墓穴的要求”。

　　李某舅舅在陪同李某母亲，到李某宿舍收拾遗物时，与司机聊天时说到，“可怜之人必有可恨之处，都是他妈害了孩子”。说事故当天，李某母亲还电话指责李某，李某和母亲最近也在因为母亲准备再婚而吵架闹矛盾，李某母亲还经常指责抱怨李某妻子不懂事，不干活。

　　梅雨季节，天气闷热潮湿。事故发生时，室外温度32℃，现场环境湿度达90%，闷热潮湿。由上述综合推断，李某在事故发生时，身体不适，药物有不良反应，加之情绪不佳，导致意外发生，头部碰到转动的皮带机张紧滚筒，被带入滤布内，挤压受伤。

　　皮带机一侧安全通道不畅通。根据平面示意图可见，真空皮带机一侧设置了格栅步道，另一侧被真空罐占满。作业人员检修维护消防水管时，无法从正常的安全通道通行（见图三），只能被迫解开楼梯和吊物口栏杆之间的铁链，沿着围堰通过。围堰台阶距拉紧托辊的水平距离仅为38公分，且围堰台阶仅有12公分宽，增加了人员触碰转动设备被卷入的风险。

　　安全防护设施标准不高。2018年浙江某开展安全设施专项治理，将现场吊物孔靠近滤布侧的围栏增高到155公分，电厂考虑到滤布与吊物孔围栏之间布置有滤布纠偏气源管，能起到安全隔离作用，又设置了一条铁链，并悬挂“禁止翻越”标志牌。该铁链高度仅有95公分，张紧滚筒距离地面164公分，围堰台阶距地面38公分，围堰台阶距张紧滚筒的直线公分。由于李某体型较高（身高188cm、体重84.5kg），根据现场模拟，倾倒时铁链无法起到防护作用，身体左侧可以倒在张紧滚筒上部。

　　企业对职工的思想动态和身体健康情况关注不够。从服用的药物种类和数量来看，近期李某身体已出现不适。从办公室同事反映来看，李某情绪已经受到了家中琐碎杂事的影响，企业对职工的工作安排没考虑这方面因素，各级管理人员对职工关心关爱不够。

　　吸取“4.16”事故教训不深刻。“4.16”事故发生后，集团公司下发事故快报，要求“各分子公司和各基层企业要深刻吸取事故教训，组织全面检查现场安全风险隐患，发现安全设施缺失或不完善的，必须立即恢复或采取保护措施，坚决防范人身事故”。浙江公司从2016年开始，每年均部署各单位开展安全设施专项隐患排查治理工作，事发公司开展了安全风险隐患排查治理，尤其是2018年，按照分公司安委会要求，开展了炉后安全设施专项隐患排查，建立了全厂转动设备防护罩台账、直爬梯台账，对所有炉后平台栏杆进行了排查，制定了整改计划，整改了大量已知问题隐患。但对安全防护装置的标准掌握不到位，多次排查都没有辨识出低转速、软材质的输送装置存在的安全风险，造成脱硫三条真空脱水皮带机大量防护设施不全的安全风险隐患长期存在（见图四）。

　　集团公司事故“回头看”发现问题整改不到位。本次事故中使用的热力机械一种票《脱硫脱水楼3号真空皮带机处消防水管道漏点处理》，试运部分未填写任何内容。根据有关人员问询笔录，消防水管道漏点消除后，没有通知运行人员，李某带着熊某前去操作阀门试运。集团公司在5月份对该电厂“回头看”安全大检查中，针对 “两票”方面提出了多项问题，然而在此次事故中再次发生工作票试运不符合相关规定的问题。浙江公司在2018年春季安全大检查时，通报了该公司“两票”执行存在的诸多问题，并要求开展“两票”管理专项提升活动，但未从根本上彻底治理存在的制度执行不规范问题。

　　落实集团公司“岗位安全风险辨识”要求打折扣。2017年集团公司下发了《岗位作业和环境安全风险辨识与管控指导意见》，要求“人员岗位在发生变动、设备系统改造更新时，应即时开展辨识更新工作”。查阅李某入职以来的工作经历以及所具备的资格条件，2013年12月李某取得脱硫设备检修中级工资质。2019年4月29日，设备部综合专业内部调整了设备分工。调整后，李某设备分工为“脱水楼设备设施点检”，设备分工调整后，设备部没有重新开展相关的岗位风险辨识，未开展岗位工作职责变动后的安全培训工作，致使李某未完全掌握真空皮带脱水机存在的安全风险即开展工作。

　　信息报告流程不规范。事故处理过程中，蓝巢项目部专工和项目经理均向点检长李某亮打电话报告事故，李某亮再向安监部主任进行了汇报。发现事故人员没有按照应急预案中规定，向值长和安监部主任汇报事故信息，信息的层层传递导致了企业领导决策延迟。

　　应急救援工作存在不足。现场人员在尝试拉李某无果后，准备用刀来割滤布，但是手中没有刀具，但是没第一时间使用离身旁不远的角磨机来裁滤布。李某头部、胸部受到挤压后，救援人员没能及时采取压迫、绑扎止血措施。使用面包车送伤者去医院时，面包车空间过于狭窄，不具备伤者平躺条件。事故发生后的救援全过程没有按照企业制定的人身伤亡应急预案开展，未通知厂内医护人员到达现场，采取专业的急救措施。

　　员工遵章守纪意识差。3号真空皮带脱水机与滤布冲洗水箱之间的围墙设置有多个通风的窗框，调取视频监控发现，作业人员进出3号真空皮带机尾部，大多通过翻越窗框出入抄近道（包括死者李某），不愿意上台阶绕远走正常的通行步道，把错误的通道习以为常的当作正常路线.脱硫系统文明生产状况差。

　　鉴于浙江公司3月4日已发生了一起人身重伤事故，短时间内连续发生两起安全事件，说明浙江公司系统安全生产基础薄弱、管理松软、执行集团公司党组部署不力，给集团公司工作造成了极大被动，带来了负面影响。依据《集团有限公司安全生产工作奖惩办法》（以下简称《奖惩办法》）、《集团公司安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》的有关法律法规，加重处理，现对事故相关责任人处理解决的建议如下：

　　5.浙江某发电公司党委书记作为公司党委主要负责人，根据“一岗双责，党政同责”要求，对职工的思想动态和身体健康情况关注不够，对事故发生负领导责任。给予记过处分，并处2018年收入30%的经济处罚。

　　2.设备工程部综合专业点检长李某亮，在组织专业安全设施和作业环境隐患排查治理工作中排查不彻底、整改标准低。对本专业技术人员身体健康情况和精神情况缺少关心、关注。对专业工作票管理履职不到位。在调整点检员设备分工后，未组织并且开展相关岗位辨识和防控工作，对事故发生负次要责任，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。

　　1.所有作业项目全面停工整顿。6月4日开始，浙江公司所有公司制作现场全面停工整顿。浙江某发电公司各个项目在自查整改验收后，经浙江公司生产副总经理检查验收，确认同意后方可复工。其中，风险大的作业项目单独验收，工作性质类似、小作业项目打包验收，运行机组消缺必须由企业副总经理签字批准，提高作业监护等级。别的企业复工经本企业总经理检查验收。作业项目只有确认工作票、人员资质、工器具、现场作业环境、三措两案、人员劳动防护等均完善的情况下，方可允许复工。

　　4.对标检查安全设施。6月8日，浙江公司下发安全设施配置标准，组织浙江某发电公司学习安全设施配置标准，并将标准转发别的企业，要求先对标学习，再开展安全设施排查治理。6月9日，浙江公司总经理检查浙江某3号脱硫真空皮带机已采取的举一反一安全保护措施，检查复工项目安全管理情况，检查“大排查，大整治”活动开展情况。

　　分为大排查和大整治两个阶段。6月份为大排查阶段，各单位制定检查表，落实检查责任人，做到全方位、全覆盖排查。其中危及人身安全和严重危及设施安全的问题隐患立查立改，暂时不能整改的制定防范措施和应急预案。7月份和8月份为大整治阶段，各单位逐项落实问题整改验收人，动态管控问题隐患整改，逐项现场核实、验收、销号。

　　3.举一反一，立即整改。6月7日，事故调查完成后，总经理立即组织对3号脱硫皮带机防护设施进行专项排查，对存在的隐患立即整改。6月8日，再次带队开展脱硫区域安全设施专项隐患排查，共计排查问题35项，针对石膏脱水系统发现的问题，根据现场真实的情况制定整改方案和计划。在扶梯和吊物孔围栏之间加装隔离门，设置“当心机械伤害”、“禁止翻越”、“禁止抛物”、“当心坠落”等警示标识。近日，将完善真空皮带机侧面围栏，在三台真空脱水机尾部加装防护罩。在脱硫脱水楼等区域易翻越的非正常通道，全部做隔离措施进行封闭，并悬挂警示标识，防止相关人员随意进出。

　　4.立即开展安全设施专项隐患排查。比对集团内部今年以来8起安全环保事件，结合集团公司回头看督查发现的问题整改，分区域、分专业，以专业互查的形式，彻底开展一次专项全面整治活动，重点排查安全设施、安全标识、炉后区域的文明生产等存在的风险和隐患。6月7日，公司组织检查人员学习安全设施配置规范。

　　6月5日，生产副总经理组织维护项目部主要领导召开专题会议，要求项目部在特殊时期关注职工思想动态，采取一定的措施积极疏导，项目部各级领导要深入现场提高作业监护等级，加强项目部自主管理。6月8日，组织设备部领导和专业负责人召开专题会议，安排部署现场安全风险管控具体措施，要求专业负责人必须掌握每个人的工作动态，组织分析每天重点消缺项目的安全风险，制定控制措施，检查现场各项风险防控措施的落实。6月13日，组织设备部、安监部对蓝巢项目部负责输煤皮带、脱水皮带等区域保洁的所有生产人员进行专题安全学习，并重新安全交底。

　　7.关注职工身体和心理健康情况。党委书记组织党群部与职工座谈，了解职工健康状态和思想状况，包括身体情况、家庭状况、经济负担、心理健康等，检查劳动保护用品配置、使用情况。并要求严格落实值班、加班调休、年休假制度。聘请心理医生，对设备部有关人员进行心理疏导。建立长效机制，公司领导和部门各级领导将用更多精力关注职工心理和精神情况，每月深入班组和分管部门，及时解决职工队伍中的思想问题、身心健康和影响安全生产的不良倾向，合理的安排倒休。党群工作部每季度开展职工心理健康咨询，着重关注家庭情况，并组织文体活动。

　　8.落实“两票”问题整改。针对集团公司“回头看”督查两票问题，生产副总经理组织专题整改会议，逐项分析两票每一个问题背后原因，找出执行环节主体问题，对两票标准重新进行了修订，梳理工作票“三种人”中“工作票签发人”的名单，长期维护项目部专工及以上岗位担任，取消系统外临时外包单位工作票签发人权限，重新发布公司文件。总结检查专家对相关工作检查技巧和经验，对管理人员进行培训，提高管理人员检查标准，对两票执行各流程进行抽查。

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